类别

学科（领域）

学科

思想政治（品德与生活、品德与社会、思想品德）、语文、数学、英语、科学、物理、化学、生物、历史（历史与社会）、地理、综合实践活动、体育与健康、音乐、美术、艺术、高中信息技术、高中通用技术

领域

教育理论与实践、教师培训理论与实践、师德教育、学前教育、特殊教育、班主任工作、心理健康教育、教育技术能力、信息技术能力

姓 名

性别

民族

照片

（一寸彩色）

出生年月

学历

专业

政治面貌

现任

职务

职称

身份证号

学科（领域）

讲授专题

（不超过3项）

工作单位

通讯地址

邮政编码

单位电话

住宅电话

手 机

传 真

电子信箱

个人简历

（主要包括教育经历、工作经历，主要工作业绩、各种荣誉称号不超过500字）

教师培训工作经验与成效

（参与幼儿园、中小学教师培训的设计、组织与教学等方面的经验与成效，不超过1000字）

与教师培训相关的研究成果

（承担的课题、公开发表或出版的与教师培训相关的主要文章、著作等，不超过500字）

推荐单位

意见

公章 负责人（签字）

年 月 日